Form JURAGAN

Please wait...

NIK

Nama

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No HP

No Dada

Teruskan ke Screening

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

Ya Tidak

Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri ?

Ya Tidak

Apakah anda sering merasa akan pingsan atau pusing kepala yang agak parah ?

Ya Tidak

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?

Ya Tidak

Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah sendi dan tulang ?

Ya Tidak

Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?

Ya Tidak

Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga ?

Ya Tidak

Kembali ke Form Awal Teruskan ke Screening Par-Q

Tanggal Pengukuran

Nadi

Berat Badan

Tinggi Badan

Sistole

Diastole

IMT

Kategori

Kembali ke Screening sebelumnya Simpan

Pengukuran Kebugaran

Formulir pengisian

Pengukuran Kebugaran

Screening

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri ?

Apakah anda sering merasa akan pingsan atau pusing kepala yang agak parah ?

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?

Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah sendi dan tulang ?

Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?

Jika ya, Sebutkan?

Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga ?

Jika ya, Sebutkan?

Pengukuran Kebugaran

Formulir Sreening Par-Q