Form JURAGAN

Please wait...

NIK

Nama

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

No HP

Teruskan ke Screening

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ?

Ya Tidak

Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri ?

Ya Tidak

Apakah anda sering merasa akan pingsan atau pusing kepala yang agak parah ?

Ya Tidak

Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ?

Ya Tidak

Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah sendi dan tulang ?

Ya Tidak

Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ?

Ya Tidak

Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga ?

Ya Tidak

Kembali ke Form Awal Teruskan ke Screening Par-Q

Tanggal Pengukuran

Nadi

Berat Badan

Tinggi Badan

Sistole

Diastole

IMT

Kategori

Kembali ke Screening sebelumnya Simpan