Please wait...

FORM PELAPORAN PENYAKIT MENULAR POTENSIAL WABAH (KLB)

Cek ini digunakan untuk melakukan pelaporan pasien potensi penyakit menular

Nama Pelapor

Nomor Telepon

Jenis Laporan

Berikutnya

NIK Pasien

Nama Pasien

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

Alamat/Domisili Pasien

RT

RW

Kelurahan

Telp / (WA) Pasien

Apakah pasien mengalami demam?

Ya Tidak

Adakah gejala sesak?

Ya Tidak

Apakah pasien merasa batuk?

Ya Tidak

Apakah pasien merasa pilek?

Ya Tidak

Apakah pasien merasa mual/muntah?

Ya Tidak

Apakah pasien nyeri badan?

Ya Tidak

Apakah indra penciuman/pengecap pasien berkurang?

Ya Tidak

Lainnya (sebutkan)

Penyakit Penyerta (sebutkan)

Riwayat Perjalanan

Vaksinasi Terakhir

Sebelumnya Berikutnya

Upload Bukti Lab / Gambar Keluhan / Penyakit yang Pasien Alami

Upload Kartu Keluarga / KTP

Sebelumnya Simpan

Terima kasih telah mengisi pertanyaan pemantauan

Message