e-FAST (elektornik Formulir skrining Anak riSiko malnuTrisi)

Lihat Hasil e-FAST

Tanggal Skrining

IDENTITAS PASIEN

NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No. HP

No. HP Orang Tua

Alamat

Kelurahan

PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan

Tinggi Badan

Skrining Anak Risiko Malnutrisi

Apakah anak tampak kurus?

TIDAK
YA

Apakah ada penurunan BB (Berat Badan) selama satu bulan terakhir? (cek data BB atau tanyakan kepada orangtua)

TIDAK
YA

Apakah anak sedang mengalami hal berikut? a).Diare (mencret) ? 5 kali/ hari dan atau muntah > 3 kali/ hari dalam seminggu terakhir b) Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

TIDAK
YA

Apakah ada penyakit atau keadaan yang mengakibatkan anak mengalami malnutrisi (kekurangan gizi)? (lihat tabel dibawah)

TIDAK
YA