NIK *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

No. HP *

Sudah Menikah? *

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat *

RT

RW

Kelurahan *

Apakah Anda Sedang Hamil?*

Riwayat Penyakit Sendiri

Riwayat Penyakit Keluarga

Faktor Risiko

Tekanan Darah (Atas) *

Tekanan Darah (Bawah) *

Gula Darah Sewaktu *

Lingkat Perut

Berat Badan *

Tinggi Badan *

IMT *tidak berlaku untuk wanita hamil

Apakah Anda Pernah Melakukan IVA Test / Papsmear (Deteksi Kanker Leher Rahim) Dalam 1 Tahun Terakhir?

Hasil IVA Test