Please wait...

TELEDENTISTRY

LAYANAN KONSULTASI GIGI JARAK JAUH

form ini digunakan untuk melakukan konsultasi gigi dan mulut selama Pandemi Covid-19

NIK

Nomor BPJS

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No HP Aktif (Terhubung Whatsapp)

Alamat

RT

RW

Kelurahan

Keluhan Gigi dan Mulut

Sakit Gigi?


Bengkak?


Foto (Silahkan foto area gigi dan mulut yang menjadi keluhan)

Contoh foto keluhan gigi dan mulut

File Kartu Vaksinasi

Simpan