Please wait...

FORM PEMANTAUAN PASIEN KONFIRMASI COVID-19

Cek ini digunakan untuk melakukan pemantauan pasien yang telah terkonfirmasi Covid-19

MASUKAN NIK

Cari Data

NIK

Nama

Alamat

RT

RW

Kelurahan

Pemantauan Hari Ke-

Telp / (WA)

Apakah Anda mengalami demam?

Ya Tidak

Adakah gejala sesak

Ya Tidak

Apakah anda merasa batuk?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa pilek?

Ya Tidak

Apakah Anda merasa mual/muntah?

Ya Tidak

Apakah Anda diare?

Ya Tidak

Apakah indra penciuman/pengecap Anda berkurang?

Ya Tidak

Gejala lainnya

Nama Pemantau

Simpan

Terima kasih telah mengisi pertanyaan pemantauan

Message

Message