Please wait...

SKRINING LANSIA & PENGKAJIAN PARIPURNA PASIEN GERIATRI (P3G) PANCORAN

Tanggal Skrining

Diinput Oleh

Nama Petugas

IDENTITAS PASIEN

NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No. HP

Alamat

RT

RW

Kelurahan

PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah (Atas)

Tekanan Darah (Bawah)

Berat Badan

Tinggi Badan

IMT

DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gula Darah Sewaktu
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

Kolesterol
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

Asam Urat
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

HB
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) dengan instrumen indeks barthel modifikasi  

Tujuan : menilai tingkat kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas sehari hari

Mengendalikan rangsang BAB





Mengendalikan rangsang BAK





Membersihkan diri (mencuri wajah, menyikat rambut, mencukur kumis, sikat gigi)




Penggunaan WC (keluar masuk WC, melepas/memakai celana, cebok, menyiram)





Makan minum (jika makan harus berupa potongan, dianggap dibantu)





Berubah sikap dari berbaring ke duduk






Berjalan atau berpindah






Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, mengencangkan sabuk)





Naik turun tangga





Mandi




GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)    

Tujuan : mengidentifikasi gejala depresi pada lansia dalam kurun waktu 2 minggu terakhir

Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan Anda?




Apakah Anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat / kesenangan Anda?




Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?




Apakah Anda sering merasa bosan?




Apakah Anda mempunyai semangat baik setiap saat?




Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda?




Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup Anda?




Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?




Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?




Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?




Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?




Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini?




Apakah anda merasa penuh semangat?




Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?




Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda?




ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT)    

Tujuan : menilai demensia, orientasi, daya ingat, konsentrasi pada lansia
Instruksi : lansia harus menjawab pertanyaan berikut, lalu nilai ketepatan jawaban

Berapakah umur Anda ?




Jam berapa sekarang ? (Boleh lihat jam)




Di mana alamat rumah Anda ? (RT, RW, Kelurahan)




Tahun berapa sekarang ?




Saat ini kita sedang berada di mana ?




Mampukah Anda mengenali dokter dan perawat ? (atau orang di sekitar)




Tahun Berapa Indonesia Merdeka ? *




Siapa nama presiden RI sekarang ?




Tahun berapa Anda lahir ?




Menghitung mundur dari 20 sampai 1 ?




MINI COG DAN CLOCK DRAWING TEST (CDT4)    

Tujuan : Pengkajian status kognitif (proses berfikir) lansia

Instruksi :

  1. Lansia menyebut 3 kata (misal : bola, melati, kursi). Beri kesempatan 3x untuk mengulang (tidak dinilai)
  2. Lansia menggambar jam sesuai instruksi selama maksimal 3 menit.
  3. Lansia menyebut kembali 3 kata sebelumnya.


Gambar lingkaran utuh




Menulis angka lengkap 1-12




Angka berurutan dan tepat letaknya




Jarum jam menunjukan pukul 11.10




Clock Drawing Test (CDT4)
Skor 1 untuk setiap elemen yang benar

Mini Cog:
Skor 1 untuk setiap kata yang diulang dengan tepat (tidak harus berurutan)

RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG ATAU PERNAH DIDERITA

Gangguan Ginjal

Gangguan Penglihatan

Gangguan Pendengaran

KONSUMSI MAKANAN HARIAN

Makanan Pokok

Lauk Pauk

Sayuran

Buah

TINDAK LANJUT

Konsultasi
Apakah lansia mendapatkan konsultasi kesehatan berdasarkan hasil pengkajian?

Rujukan
Apakah lansia perlu dirujuk ke faskes TK I/II untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut?

Penyuluhan
Apakah lansia mendapat penyuluhan / edukasi (misal PHBS atau Pengedalian Faktor Risiko Penyakit Menular/Tidak Menular)?

Pemberdayaan
Apakah lansia dinilai mampu menyebarkan informasi kesehatan kepada orang disekitarnya?