Please wait...

PENILAIAN SKRINING KESEHATAN LANSIA SEDERHANA (SKILAS) PANCORAN

Tanggal Skrining

Diinput Oleh

Nama Petugas

IDENTITAS PASIEN

NIK

Cek NIK

Nama Lengkap

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

No. HP

Alamat

RT

RW

Kelurahan

PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah (Atas)

Tekanan Darah (Bawah)

Berat Badan

Tinggi Badan

IMT

LiLA

DATA PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gula Darah Sewaktu
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

Kolesterol
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

Asam Urat
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

HB
Masukkan nilai pemeriksaan terakhir atau kosongkan bila belum diperiksa

AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI (AKS / ADL)  

Tujuan : menilai tingkat kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas sehari hari

Mengendalikan rangsang BAB





Mengendalikan rangsang BAK





Membersihkan diri (mencuri wajah, menyikat rambut, mencukur kumis, sikat gigi)




Penggunaan WC (keluar masuk WC, melepas/memakai celana, cebok, menyiram)





Makan minum (jika makan harus berupa potongan, dianggap dibantu)





Berubah sikap dari berbaring ke duduk






Berjalan atau berpindah






Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, mengencangkan sabuk)





Naik turun tangga





Mandi




INSTRUMEN SKRINING KESEHATAN LANSIA SEDERHANA (SKILAS)

Menilai penurunan kapasitas intrinsik pada lansia dalam 6 domain.

Jawaban yang dicetak tebal menunjukkan adanya gangguan atau penurunan fungsi.

PENURUNAN KOGNITIF / INGATAN  

Instruksi :

  1. Minta lansia mengingat 3 kata yang tidak berhubungan (contoh : bunga, pintu, nasi)
  2. Tanyakan orientasi terhadap waktu dan tempat
  3. Minta lansia mengulangi ketiga kata tadi

Tanggal berapa sekarang?




Di mana Anda berada sekarang?




Mengulang ketiga kata




KETERBATASAN MOBILISASI / GERAK  

Instruksi : lakukan TES BERDIRI dari kursi : berdiri dari kursi sebanyak 5x tanpa menggunakan tangan

Apakah lansia dapat berdiri dari kursi 5x dalam 14 detik?




MALNUTRISI  

Apakah berat badan Anda berkurang >3kg dalam 3 bulan terakhir atau pakaian menjadi lebih longgar?




Apakah Anda hilang nafsu makan?




Apakah ukuran lingkar lengan atas (LiLA) <21 cm?




GANGGUAN PENGLIHATAN  

Instruksi :

  1. Posisi pemeriksa dan yang diperiksa berhadapan dengan jarak 20 langkah = 6 meter
  2. Lakukan hitung jari pada kedua mata secara bergantian
  3. Tutup mata yang tidak diperiksa dengan telapak tangan tanpa menekan bola mata
  4. Pemeriksa melakukan hitung jari sebanyak 3x, secara acak
  5. Lansia harus menyebutkan dengan benar 3x berturut-turut

Apakah Anda mengalami masalah pada mata : kesulitan melihat jauh, membaca, penyakit mata, atau sedang dalam pengobatan medis (Diabetes, Hipertensi)?




Jika Tidak, lakukan TES MELIHAT dengan hitung jari. Apakah ada gangguan pada salah satu atau kedua mata?




GANGGUAN PENDENGARAN  

Instruksi :

  1. Pemeriksa berdiri di belakang dengan jarak satu lengan
  2. Lakukan tes bisik pada kedua telinga secara bergantian
  3. Tutup telinga yang tidak diperiksa dengan menekan tragus / tonjolan di depan telinga
  4. Pemeriksa membisikkan 4 kata sederhana (misal : mata, kuda, kaki, roti)
  5. Lansia harus menyebutkan dengan benar minimal 3 kata / lebih

Apakah lansia dapat mendengar bisikan 3 kata atau lebih pada kedua telinga?




GEJALA DEPRESI  

Selama 2 minggu terakhir, apakah anda merasa terganggu oleh :

Apakah dalam 2 minggu terakhir Bapak / Ibu ada merasa tertekan , putus asa atau sedih ?




Apakah belakangan ini Bapak / Ibu merasa kurang bersemangat dalam mengikuti kegiatan sehari - hari atau kegiatan sosial lainnya?




TINDAK LANJUT

Rujukan
Apakah lansia dirujuk ke Puskesmas untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut?